鳥取マスターズ陸上競技連盟 受付№ 
平成 29年度会員登録申請書
生涯スポーツを目指し、より豊かな社会生活をおくるためにぜひ入会を・・・・・歓迎
ふりがな 性 別     男  ・  女
氏  名
生年月日  大・昭       年     月      日 生 満年齢            歳
   西  暦        年
住  所  〒
             市・郡           町・村         番地     
電  話 FAX
勤務先 TEL
陸上公認    審判資格 有・無 種別 S ・ A ・ B 会員番号
専門種目 短・中・長・跳・投 種目及び記録
主な競技歴
入会資格 : 男子・女子共18歳以上の心身共に健全なアマチュアで、生涯スポーツを志す者
マスターズ概要 : 走・跳・投すべての種目があり、年齢が5歳きざみに分かれ、そのクラスで楽しく
競技に挑戦することが出来る。(2017年から年齢基準変更)
該当のところを○で囲む。新規加入者は「住民票・免許証・保険証」等のコピーを添付。
住所・氏名等の読みにくいところには、ふりがなをつけてください。
上記のとおり登録年会費5,000円を添えて申し込みます。
払込口座  ① 郵便振替 01320 3 47170 加入者名 鳥取マスターズ陸上競技連盟
        ② ゆうちょ銀行 記号 15260  番号 3377531  名義 鳥取マスターズ陸上競技連盟 
        ③ 鳥取銀行本店 口座番号 0199395 (普通)    名義 鳥取マスターズ陸上競技連盟 
平成    年    月     日
氏  名
紹介者 ( )
申込先 : 事務局長  岩垣成紀  〒 680-0001 鳥取市浜坂2丁目7-11 ℡&FAX 0857-27-0051
(本年の主な大会予定 2017年度) 
 ① 全国マスターズ駅伝 (滋賀)  2017/3/19
 ② 全日本マスターズ混成陸上競技大会 (神奈川)  4/16
 ③ 鳥取マスターズ陸上競技選手権 (米子) 7/2
 ④ 全山陰マスターズ陸上競技選手権 (米子) 7/2 
 ⑤ 中国マスターズ陸上競技選手権 (布勢)  7/29・30
 ⑥ 中国マスターズ混成五種選手権 (津山)  8/20
  ⑦ 全国マスターズ駅伝 (滋賀)  10/1          
 ⑧ 全日本マスターズ陸上競技選手権 (和歌山)  10/27~10/29
 ⑨ 中国マスターズ駅伝 (庄原)  11/3
 ⑩ 鳥取マスターズ駅伝 (湯梨浜町)  11/26